甲状腺结节在普通人群中很常见,不用过分紧张和不安。通过医生触诊的检出率大约3-7%,借助高分辨率的彩超,发现率可达到20%-76%。良恶性甲状腺结节的治疗方式不同,对患者的心理、生理甚至生活质量也会有不同的影响。所以,一旦发现了甲状腺结节,良恶性的鉴别则显得尤为重要,这也是我临床工作中经常被问及的问题。大多数甲状腺结节不会引起患者的不适和症状。甲功异常时可能会出现相应的临床表现。少部分患者由于结节生长的位置,压迫周围的组织和结构,出现声音嘶哑、压气感、呼吸甚至吞咽等压迫症状,需要引起注意。经常有患者问我,甲状腺结节遗传不?这涉及到一些甲状腺癌的危险因素:概括起来包括以下几个方面:1.青少年时接受过头颈部放射线照射或放射性物质接触史,2.全身放射治疗史,3.分化型甲状腺癌、髓样癌家族史,4.男性,5.结节生长速度快,6.伴有持续性声音嘶哑、发音困难,并可排除声带原因;7.伴吞咽苦难或呼吸困难,8.结节与周围组织结构粘连,9.伴有可疑颈部淋巴结肿大、肺部转移、骨转移病变等。甲状腺癌的发生率只有5-15%,担心是必要的,过分担心是没必要的。
1.超声检查:无疑是首选。对那些触诊可疑、CT、MRI或PET-CT检查中提示的甲状腺结节,都应常规做颈部彩超,进一步证实结节是否真实存在。好的超声医师应当为临床医生提供以下几个方面的信息,帮助临床医生进行甲状腺结节的评估:大小、数量、位置、实性或囊实性、形状、边界、包膜、回声、钙化、血供,以及与周围组织的关系,切记同时进行颈部淋巴结的超声,并对出现的淋巴结的大小、形态、结构、钙化等情况进行描述,有些医院在做甲状腺超声时不同时检查颈部淋巴结,这是个大忌。某些超声下的征象有助于结节的良恶性鉴别,这和超生医生的临床经验相关。如:实性低回声结节、结节形态和边缘不规则、结节内血供丰富、微小钙化;同时伴有颈淋巴结超声异常:淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变。 弹性超声、超声造影技术在评估结节的良恶性方面可做参考。2.直径大于1cm,且伴有血TSH值降低的甲状腺结节,可做甲状腺核素显像,判断结节的自主摄取功能。热结节绝大部分为良性,一般不需FNAB。3.不建议将CT、MRI、PET作为评估结节的常规检查。4.FNAB(细针穿刺抽吸活检)在甲状腺结节良恶性鉴别中的作用经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师是提高诊断率的重要环节。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,但不能鉴别甲状腺滤泡癌和滤泡腺瘤。以下情况不作为常规:“热结节”,纯囊性结节,超声已高度怀疑为恶性的结节。5. 其他方法:对穿刺标本进行某些标记物的检测,如BRAF突变、Ras突变、RET/PTC重排,能够提高诊断率。目前还未进行规模性的开展。
临床工作中,因为甲状腺良性结节前来就诊的患者较多,治疗办法无外乎定期复查、手术或者非手术治疗。定期复查:多数良性结节,无需特殊治疗,可每隔6-12个月随诊一次;可疑结节,复查时间可缩短。临床检查如伴有声音嘶哑、呼吸/吞咽困难,结节固定、颈淋巴结肿大,结合颈部超声,必要时结合甲功五项,超声下穿刺,多数可达到复诊要求。如结节生长较快,一般指结节体积增大50%以上,或者超声检查发现至少2条经线增加超过20%(至少超过2mm),存在FNAB的指征,也就是超声引导下细针穿刺,明确病理,或者伴有超声下的恶性征象,可考虑手术。手术治疗:以下情况可考虑手术:局部压迫症状;合并甲亢,口服药物治疗无效;胸骨后甲状腺肿;临床考虑有恶变或伴有甲状腺癌高位因素;外观肿大、思想顾虑过重、影响正常生活并强烈要求手术者。由于切除了全部或者部分甲状腺组织,术后多存在不同程度的甲减,伴有甲状腺过氧化物酶抗体或者甲状腺球蛋白抗体增高者,更易出现甲减。甲状腺全切除的患者,术后即应开始口服优甲乐,要定期监测甲功,保持TSH水平在正常范围。部分切除者,术后可结合甲功情况和保留腺体的多少,口服优甲乐;或者术后1个月复查甲功,出现甲减,及时给予优甲乐替代治疗。良性甲状腺结节术后,不建议采取TSH抑制治疗来预防结节再发。非手术治疗:不建议常规使用口服优甲乐抑制疗法治疗甲状腺结节;对于一部分年轻患者,如果是小的多发结节性甲状腺肿,可考虑采用TSH抑制治疗,但要是部分抑制,也就是TSH值在0.4-0.6之间。 碘131主要治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的甲状腺结节。对那些甲状腺有自主摄取功能但不伴甲亢的结节,碘131可以考虑。治疗后也要每年复查一次甲功,防止出现甲减。不适用有压迫症状或者胸骨后甲状腺肿以及妊娠期、哺乳期的妇女。 其他如超声引导下经皮无水酒精注射,对甲状腺良性囊肿或者含有大量液体的甲状腺结节有效。经皮激光消融术、射频消融等,治疗前,先要排除恶性的可能性。
出门诊时经常会碰到一群这样前来就诊的甲状腺疾病患者,无意间自己照镜子看到、旁人看到,或者洗脸、洗澡时触摸到颈前下方有一肿块,没有什么异常感觉,不痛不痒。说明只要稍加注意,您就有可能发现甲状腺的潜在问题。这里例举几点您随时就可以做的自我检查和症状,可以一试,如果真的有,建议您尽快去医院就诊吧。。1.触摸一下甲状腺:食指放在喉结上,就是颈前正中上方那个最突出的地方,男性较为明显。向下方滑动,食指下方就是甲状腺的峡部,如果感觉明显突出、或者较硬,暗示峡部可能会有结节或肿大。2.甲状腺的形状:正常甲状腺有两个腺叶,在颈前喉结的下方,气管的两侧,像个蝴蝶形状。看不到,轻轻触摸一般摸不到。如果不需用力触摸就能感觉到,或者看到,说明很可能存在甲状腺结节。3.吞咽试验:可以做一个小试验来判定甲状腺是否肿大。颈部后仰,看着一面镜子,喝一小口水,可以看到喉结上下移动,这时注意一下喉结下方的甲状腺是否肿大并移动?,哪一侧的?或者两侧都上下移动?4.吞咽困难:如有您吞咽时觉得喉内有异物感,就好像有个东西在里面,可能预示甲状腺结节向内侧生长,喉外未必能触摸到。当然,也有可能暗示着喉内或者颈段食道的问题,需要您及时诊治。